Médecine d'urgence, session 2023

Cas clinique 1 :

Vous êtes de garde aux urgences et au SMUR (structure mobile d'urgence et de réanimation) d’un centre hospitalier régional. Vous intervenez au domicile d’un patient de 52 ans, Mr B., pour troubles de la conscience. À votre arrivée, le patient est conscient mais confus. Il demande à plusieurs reprises qui vous êtes et pourquoi vous êtes là.

Vous vous apercevez que le patient était en train d’allumer un barbecue avec une terrasse jonchée de braises et de bouteilles de bière vides. L’épouse du patient vous précise qu’elle a appelé le 15 suite à la perte de connaissance de Mr B.. Avant de perdre connaissance il avait poussé un cri, puis avait eu des mouvements incontrôlés et désordonnés des membres, avant d’arrêter de respirer et de perdre conscience.

Vous notez que la main et l’avant-bras gauche du patient présentent 3 lésions érythémateuses (la plus grande étant de 10 cm de grand axe), pour certaines recouvertes de phlyctènes.

Vous le trouvez conscient, mais confus, avec une pression artérielle à 135/75 mmHg, une fréquence cardiaque à 106 battements par minute, une fréquence respiratoire à 22 cycles par minute, une saturation en oxygène à 97% en air ambiant et une température à 36,9°C.

Il se plaint d’une très forte douleur à la main et à l’avant-bras gauche, avec une évaluation numérique de la douleur à 8/10.

Question 1

Quels sont les premiers gestes que vous réalisez sur la brûlure ?

Question 2

Comment décririez-vous la brulure de Mr B ?

Question 3

Quelle thérapeutique initiez-vous immédiatement dans le cadre de la prise en charge la brûlure de Mr B ?

Question 4

Quelle est l’hypothèse la plus probable pour expliquer le trouble de la conscience de Mr B ?

Question 5

Dans ce cadre-là, quel élément essentiel est manquant dans l’évaluation initiale ?

Question 6

Dans le cadre de la prise en charge de l’hypothèse principale soulevée à la question 4, devez- vous initier traitement médicamenteux immédiatement ?

Une fois le patient mis en condition, vous vous dirigez avec Mr B vers le service d’urgence de votre centre hospitalier afin de poursuivre sa prise en charge. Ce dernier n’est plus confus.

Question 7

À votre arrivée aux urgences, quels examens biologiques (s) prescrivez-vous ?

L’externe qui assure la prise en charge du patient avec vous, vient vous voir avec l’électrocardiogramme suivant.

Question 8

Analyser l’électrocardiogramme.

Question 9

Quel diagnostic vous évoque cet électrocardiogramme ?

Question 10

Quel(s) traitement(s) médicamenteux pourriez-vous prescrire immédiatement dans cette situation, après confirmation du diagnostic à la biologie ?

Cas clinique 2 :

Vous êtes médecin régulateur au SAMU Centre 15 dans un CHU. Vous recevez l’appel d’une femme, affolée car son mari de 71 ans vient de tomber dans l’escalier à leur domicile, elle vous demande de venir au plus vite.

Question 1

Que demandez-vous en premier et comment ?

Question 2

Le patient présente un membre supérieur gauche déformé au niveau du poignet, aucune réaction à la stimulation et une otorragie. Quelle information demandez-vous immédiatement et comment ?

Question 3

Le patient respire mais reste inconscient. Que doit décider le régulateur? Quels conseils donne-t- il ?

Question 4

Vous êtes à présent le médecin smur sur l’intervention au domicile du patient. Les pompiers vous informe de leur premier bilan : Patient de 71 ans ayant comme antécédent une prothèse de hanche, de l’hypertension artérielle et une fibrillation auriculaire. Tension à 110 / 65, FC 95 bpm, saturation à 95% en air ambiant. Ils cherchent actuellement une ordonnance de ses traitement quotidien. Comment débutez-vous la prise en charge ?

Question 5

Le patient n’ouvre pas les yeux à la douleur, dit des mots incompréhensibles et enroule ses membres supérieurs à la douleur. Ses pupilles sont en myosis serré bilatéral. Décrivez son score de Glasgow.

Question 6

Le patient est maintenant en Glasgow 3, avec une otorragie droite et une anisocorie Droite > Gauche. Quel est votre diagnostic ? Quelle(s) thérapeutique(s) spécifique(s) réalisez-vous en préhospitalier ?

Question 7

Vous décidez alors d’intuber la patiente devant les troubles de conscience et la suspicion de lésion neurologique. Détaillez (y compris posologie des médicaments) les modalités de votre intubation chez ce patient de 1m70 et 80kg.

Question 8

Le patient est alors transféré aux Urgences du CHU. Quelle imagerie demandez-vous à son arrivée?

Question 9

Vous apprenez alors que votre patient est sous XARELTO. Que devez-vous faire ?

Question 10

Donner sans les détailler la liste des ACSOS