Médecine d'urgence, session 2018

Un patient de 56 ans, diabétique, fumeur, appelle le centre 15 à 04h57 pour une douleur thoracique d'intensité sévère depuis 04:00 du matin, avec sensation de mort imminente, survenue sur une aire d'autoroute. Le centre 15 envoie sur place un véhicule non médicalisé des sapeurs- pompiers (VSAV).

Question 1

Quels sont les éléments en faveur d'un problème coronarien identifiés lors de cette régulation ?

Question 2

Quelle aurait dû être la réponse immédiate du médecin régulateur et pour quelle(s) raison(s) ?

A 05h19, le bilan du VSAV retrouve: « une forte douleur thoracique gauche avec fourmillements au niveau du bras gauche; le patient gémit ;

diabète avec un traitement cardiaque » ; TAS : 121 mmHg.

Question 3

Que doivent faire les sapeurs-pompiers lors de cette prise en charge en attente d’une équipe médicalisée ?

A 05h46 un véhicule du SMUR rejoint le VSAV hors de l'autoroute et réalise un tracé ECG.

Question 4

Décrivez ou dessinez le positionnement des électrodes pour réaliser cet examen ECG :

Question 5

Quel est votre interprétation du tracé ECG ?

Question 6

Quels éléments complémentaires, nécessaires pour une prise en charge optimale, recherchez-vous à l'interrogatoire?

Question 7

Comment conditionnez-vous ce patient pour le transport ?

Question 8

Quels sont les horaires importants à prendre en considération pour une démarche thérapeutique adaptée ?

L’examen clinique réalisé sur place est le suivant :

- Score de Glasgow : 15 = Y4 / V5 / M6

- Auscultation pulmonaire claire et symétrique

- bruits du cœur réguliers sans souffle

- FC (Fréquence cardiaque) : 67 bpm

- PAS / PAD (Pression artérielle systolique/diastolique) : 162 / 95 mmHg symétrique aux 2 bras

- SpO2 (Saturation périphérique en oxygène) : 100% en air ambiant

- EN (Douleur) : 8/10

- Poids : 76 Kg (IMC : 28.6)

- Taille : 163 cm

Question 9

Le centre de cathétérisme cardiaque est à 45 mn de votre situation actuelle. Quelle est la démarche thérapeutique en la justifiant ?

Question 10

Quels traitements mettez-vous en place dans l’intervalle ?

Question 11

Quelle doit être la surveillance clinique et paraclinique pendant le transport ?

Question 12

Pendant le transport, le patient présente une crise convulsive et le tracé ECG montre un aspect de fibrillation ventriculaire.

Quel est votre premier geste en le détaillant ?

Sujet :2 Une femme de 31 ans sans antécédent particulier ni allergie connue, est amenée aux urgences pour une hyperthermie avec frissons. Ses constantes prises par l’infirmière d’accueil sont les suivantes : tension artérielle 105/68 mmHg, fréquence cardiaque : 110 bpm température 39,2°C SpO2 : 97% en air ambiant, score de Glasgow (GCS) : 15.

Question 1

Quelle constante vitale aurait dû être mesurée ?

Question 2

A ce stade, que recherchez-vous comme critères cliniques de gravité du syndrome infectieux ?

Question 3

Quelles sont les infections bactériennes parenchymateuses les plus fréquentes observées aux urgences et comment les recherchez-vous à l’examen clinique ?

L’examen clinique est le suivant : bruits du cœur réguliers, sans souffle, pas de signes d’insuffisance cardiaque, auscultation pulmonaire symétrique sans bruits surajoutés, fosse lombaire gauche douloureuse avec contact lombaire, dysurie. Pas de lésion cutanée. Nuque souple.

Question 4

Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ?

Question 5

Quels examens paracliniques demandez-vous en 1ère intention ?

L’infirmière vous appelle car la situation clinique est évolutive : la patiente est agitée, un peu confuse, la tension artérielle est à 76/43 mm Hg, la fréquence cardiaque à 132 bpm, la température à 40,1°C et la fréquence respiratoire à 32 cycles par minute, la SpO2 à 94% en air ambiant.

Question 6

Comment qualifiez-vous cet épisode infectieux ?

Question 7

Quelle est votre conditionnement et prise en charge thérapeutique ?

Question 8

Quel examen d’imagerie est nécessaire à ce stade et pour quelle raison ?

Malgré votre traitement, le score de GCS est à 9 (Y : 2 V : 3 M : 4), la tension artérielle est à 70/50 mmHg, la fréquence cardiaque à 125 bpm, la SpO2 : 91% sous 3l par lunettes.

Question 9

Quel est votre diagnostic ?

Question 10

Décrivez la suite de votre prise en charge thérapeutique