Médecine d'urgence, session 2020

CAS 1 Une femme appelle le SAMU-Centre 15 pour son mari de 65 ans qui présente une douleur thoracique. Elle est affolée, dit juste au régulateur qu’il est conscient et demande l’envoi très vite de secours.

Question 1

Que doit demander le régulateur en premier ?

Question 2

Le régulateur demande à parler au patient. Le patient décrit une douleur thoracique constrictive irradiant dans la mâchoire et les deux bras. La douleur est estimée à 8/10. Il est à 30 minutes d’un SMUR. Que doit décider le régulateur ? Quels conseils donne-t-il ?

Question 3

Un SMUR est envoyé et vous êtes le médecin SMUR. A l’arrivée de l’équipe, le patient est conscient, sa tension artérielle est à 120/80 mmHg, sa fréquence cardiaque à 80/min, sa SpO2 à 96% et sa fréquence respiratoire à 16 mvts/min. Comment débutez-vous la prise en charge de ce patient.

L’ECG est le suivant :

Question 4

Quelle est votre interprétation ?

Question 5

Quelle est l’artère coronaire la plus probablement occluse et pourquoi ?

Question 6

Quelles complications redoutez-vous face à ce diagnostic ?

Question 7

Vous êtes à plus de deux heures d’un centre de cardiologie interventionnelle. Que décidez- vous comme stratégie de prise en charge (précisez les contre-indications absolues) ?

Question 8

Quels sont les traitements adjuvants que vous associez ? Précisez les posologies.

Question 9

Quels sont les signes que vous attendez qui montreront que votre traitement est efficace et dans quel délai les attendez-vous ?

Question 10

Que doit faire le régulateur ?

CAS 2 Mademoiselle G. 31 ans se présente aux urgences pour une douleur abdominale. Elle n’a aucun antécédent hormis une ablation des végétations dans l’enfance.

A l’interrogatoire, elle présente un point douloureux en fosse iliaque droite depuis maintenant trois jours. Elle n’a pas de signe fonctionnel urinaire ni de trouble du transit. Elle ne prend aucun traitement hormis une contraception orale oestro-progestative qu’elle oublie de temps en temps. Ses règles ont toujours été irrégulières et elle ne fait pas très attention à leur date.

Elle a des rapports sexuels réguliers.

Votre examen clinique retrouve

- Une tension artérielle à 125/68 mmHg

- Une fréquence cardiaque à 84 battements par minute

- Une température à 37,8 °C

- Vous constatez une discrète défense en fosse iliaque droite

- Le reste de l’examen clinique est sans particularité.

Question 1

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

Question 2

Quels examens complémentaires demandez-vous ? Justifiez.

Question 3

Vos examens concluent à une grossesse évolutive ectopique de la trompe droite sans signe de complication. Que montrent les examens complémentaires ?

Question 4

Quelles sont vos deux options thérapeutiques ?

Détaillez brièvement.

La patiente avait quitté les urgences sans attendre le résultat des examens. Deux heures plus tard, elle se représente au SAU et fait un malaise dans son box. La tension artérielle est à 70/40 mmHg, FC 140 bpm. Décoloration conjonctivale. Elle est marbrée. Le temps de recoloration est à 7 secondes.

Question 5

Quels sont les deux examens à faire au lit du malade ?

Vous faites une Fast écho. Voici l’image que vous obtenez en hypochondre droit :

Question 6

Décrivez l’imagerie. Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ?

Question 7

Quelles sont les grandes lignes de votre prise en charge en urgence ?