Néphrologie, session 2012

Un homme de 55 ans est adressé au service des urgences pour apparition progressive d’une dyspnée évoluant depuis 48 h. Ce patient présente une hypertension artérielle et un diabète de type 2 connus depuis 10 ans. Il dit avoir eu quelques séances de laser pour une rétinopathie diabétique.

Il a bénéficié, il y a 5 jours, d’une coronarographie avec angioplastie et mise en place d’un stent.

Son traitement actuel comporte :

- Rénitec 20 mg: 1 cp/j (inhibiteur de l’enzyme de conversion, Enalapril)

- Lasilix 40 mg: 1 cp/j (diurétique de l’anse – furosémide)

- Aldactone 25 mg : 1 cp/j (anti aldostérone –spironolactone)

- Glucophage 1000 mg: 2 cp/j (biguanide – Metformine)

- Diamicron 80 mg: 1 cp/j (sulfamide hypoglycémiant – glicazide)

- Tahor 20 mg:1 cp/j (statine – Atorvastatine)

- Kardégic: 75 mg/j (anti-agrégant plaquettaire – Acetylsalicylate de lysine)

- Plavix: 75 mg/j (anti-agrégant plaquettaire – Clopidogrel)

Il a apporté avec lui quelques examens biologiques pratiqués il y a 3 mois.

- Créatinine sanguine : 130 µmol/l (débit de filtration glomérulaire estimé: 53 ml/min)

- Protéinurie : 2,5 g/24h Examen clinique à l’entrée :

- Poids et taille: 90 kg, 1,72 m

- PA couchée : 162/96 mmHg Fréquence cardiaque : 96 bts/min Tournez S.V.P→

- Polypnée avec orthopnée, pas de cyanose

- Râles crépitants aux bases pulmonaires

- Bruits du cœur réguliers sans souffle

- Œdèmes des membres inférieurs

- Examens biologiques en urgence

- Sang :

. créatinine: 400 µmol/l (45 mg/l)

. urée : 20 mmol/l (1,2 g/l)

. glycémie : 6,1 mmol/l (1,1 g/l)

. protides totaux 70 g/l . Na : 138 mmol/l ; K : 8,1 mmol/l, HCO3 : 18 mmol/l, Cl :

100mmol/l . Hémoglobine: 12,5 g/dl, Hématocrite : 38% . Troponine normale . Gaz du sang en air ambiant : PaO2 = 75 mmHg, Sat O2 = 92%, PaCO2 = 30 mmHg, HCO3 = 17 mmol/l, pH = 7,29

- Urines : . bandelette . sang : 0 ; nitrites : 0 ; leucocytes : 0 . corps cétoniques : 0, glucose : 0 ; protides : +++

Question 1

:

L' ECG réalisé à l'admission du patient est ci-dessous: décrivez les anomalies. Quelle est leur cause principale ?

Tournez S.V.P→

Question 2

:

Comment qualifiez-vous le désordre de l’équilibre acido-basique ?

Quels en sont les mécanismes ? Quel dosage non disponible dans le bilan ci-dessus pourrait confirmer votre hypothèse ?

Question 3

:

Citer les mesures thérapeutiques à prendre dans les 3 premières heures

Question 4

:

Quelle est la cause la plus vraisemblable (par argument de fréquence) de l’aggravation récente de l’insuffisance rénale ? Quels étaient les facteurs de risque chez ce patient ? Quel est l’élément du parenchyme rénal atteint ?

Question 4

:

Quelles mesures préventives auraient du être prises pour prévenir l’aggravation de l’insuffisance rénale et en amoindrir les risques ?

Quelle surveillance biologique aurait-elle du être instituée ?

Question 5

:

Quelle est la cause la plus vraisemblable de l’insuffisance rénale constatée sur les examens pratiqués avant l’hospitalisation ? Justifier votre réponse.

Grâce au traitement entrepris, la fonction rénale s’améliore partiellement et la créatininémie se stabilise à 150 µmol/l.

Question 6

:

Quelles sont les mesures de néphroprotection que vous mettez en œuvre ? Quels en sont les objectifs ?

Malgré les mesures entreprises, la fonction rénale de ce patient s’est progressivement altérée et vous le retrouvez 5 ans plus tard avec une créatininémie à 350 µmol/l (DFG estimé à 15 ml/min). Une transplantation semble envisageable. Son épouse propose de lui donner un rein, elle n’a pas d’antécédent notable et son examen clinique est normal (PA 120/80 mmHg)

Question 7

:

Quels sont les examens de première intention à réaliser chez cette donneuse potentielle ?