Médecine interne et immunologie clinique, session 2017

Sujet :N°1 Un homme de 45 ans présente depuis 3 semaines une altération de l’état général avec perte de 3 kg, une fièvre à 38-38°5C et des douleurs articulaires. Il vient consulter devant l’apparition de lésions cutanées que vous identifiez comme un purpura vasculaire. A l’examen clinique le patient pèse 70 kg pour une taille de 180 cm. Il existe un souffle systolique prédominant au foyer mitral. Les résultats des examens

biologiques sont les suivants : hémoglobine 10g/dl, leucocytes12000/mm3 dont 8O% Polynucléaires neutrophiles/mm3, plaquettes 300000/mm3. La CRP est à 120 mg/l. La créatininémie est à 140 µmol/l, l’urée sanguine est à 9 mmol/l. Il existe une hématurie microscopique à la bandelette urinaire.

Question 1

Quelles sont à ce stade les principales hypothèses diagnostiques ?

Question 2

Quels examens para- cliniques vous permettent d’orienter le diagnostic ?

Question 3

Au terme de ce premier bilan l’hypothèse d’une cause infectieuse est éliminée. Le patient présente une hémoptysie de moyenne abondance mettant en évidence une hémorragie intra-alvéolaire. Quel(s)

diagnostic(s) évoquez-vous ?

Question 4

Le patient raconte une histoire de rhinite croûteuse depuis plusieurs semaines. Vous demandez une tomodensitométrie qui montre une pan- sinusite avec ostéolyse de contiguïté. Quel diagnostic vous parait le plus probable et par quel examen biologique pouvez-vous le confirmer ?

Question 5

Votre diagnostic est confirmé. Quel(s) est (sont) les éléments du score pronostique de cette pathologie ?

Question 6

Quel traitement mettez-vous en place en première intention ?

Question 7

Dans le mois qui suit le patient n’a pas répondu au traitement.

Quelles options thérapeutiques pouvez-vous discuter ?

Sujet : N°2 Une femme de 30 ans, exempte d’antécédent personnel ou familial notable consulte pour une augmentation de volume douloureuse de l’ensemble du membre inférieur gauche depuis 3 jours. Elle prend un contraceptif oestro-progestatif micro-dosé depuis 10 ans, n’a pas d’enfant. Elle fume 2 cigarettes/jour. A l’examen clinique vous confirmez l’augmentation de volume du membre inférieur et vous notez une

circulation veineuse superficielle plus visible du même côté. Elle ne présente pas de symptôme thoracique, sa tension artérielle est à 120/80 mm Hg, sa fréquence cardiaque est à 72/min.

Question 1

Vous évoquez une thrombose veineuse profonde. Quelle stratégie proposez-vous pour établir ce diagnostic?

Question 2

Pensez-vous utile de réaliser un bilan étiologique chez elle ? Pour quelle raison ? et si oui, lequel ?

Question 3

Quel traitement mettez-vous en œuvre ? A quel moment ? Qu’en attendez-vous ?

Question 4

Quelle durée de traitement proposez-vous a priori et pour quelle raison ?

Question 5

Vous revoyez la patiente à distance. Vous retenez le diagnostic de syndrome des anti-phospholipides. Quel est l’ensemble des éléments nécessaires à la définition de ce syndrome.

Question 6

Quelles conséquences la découverte de ce syndrome a-t-elle sur la prise en charge de cette patiente ?