Médecine interne et immunologie clinique, session 2013

Une personne âgée de 85 ans est hospitalisée pour le bilan d’une altération de l’état général. Elle a perdu 4 kg depuis 3 mois. Elle se sent très fatiguée, se plaint de céphalées inhabituelles et présente une fièvre modérée de l’ordre de 38°C. A l’examen physique, le médecin traitant a noté une tension artérielle à 160/80 mm Hg au bras droit et 110/70 mm Hg au bras gauche, une fréquence cardiaque à 50/min.

Elle mesure 155cm et pèse 60 kg. Elle présente comme antécédents un diabète de type II, une hypertension artérielle, une fibrillation auriculaire permanente, une cataracte de l’œil gauche opérée, et une fracture vertébrale lombaire lors d’un effort de soulèvement l’année précédente. Elle est traitée par metformine, hydrochlorothiazide et calcium.

Le bilan biologique montre les éléments suivants : Hémoglobine 9,2g/dl, leucocytes 7000/mm3 (70% polynucléaires neutrophiles), plaquettes 420000/mm3; sodium 142 mmol/l, potassium 3,3 mmol/l ; créatininémie 200 micromoles/l ; gamma GT 300 UI/l ;

CRP 60 mg/l ; VS 100 mm à la première heure.

Question 1

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Quelle est votre hypothèse diagnostique principale et quels éléments sont à rechercher à l’interrogatoire et à l’examen clinique pour la conforter ?

Question 2

:

Quels sont les deux examens que vous demandez pour confirmer votre hypothèse ?

Question 3

:

Quel traitement mettez-vous en place immédiatement et selon quelles modalités précises à court et moyen terme (molécule, posologie, durée, voie d’administration) ?

Question 4

:

Quelles mesures d’accompagnement doivent être habituellement discutées pour ce traitement ?

Question 5

:

Quelles sont parmi ces mesures celles que vous ne retenez pas chez ce patient et pourquoi ?

Question 6

:

Quelles complications du traitement devez-vous redouter chez cette patiente ?

Question 7

:

En ce qui concerne la fibrillation auriculaire, quel traitement est à discuter ? Lequel retenez-vous ici et pour quelle raison ?

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Question 8

:

En ce qui concerne le diabète, faut-il modifier le traitement actuel et si oui, comment et pourquoi?

Question 9

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En ce qui concerne l’hypertension artérielle, faut-il modifier le traitement actuel et si oui, comment et pourquoi ? Quelle surveillance est nécessaire dans ce cas ?