Pneumologie, session 2023

DOSSIER 1 :

Mademoiselle D, âgée de 24 ans, se présente aux urgences en juin 2021 pour une fièvre persistante.

Elle est institutrice, non fumeuse et vit chez ses parents avec sa jeune sœur.

Cette patiente n’a pas d’antécédents particuliers en dehors d’infections respiratoires répétées depuis l’âge de 8 ans. Elle a présenté en particulier 2 pneumopathies, en 2005 (lobaire moyenne) et 2007 (lobaire inférieure droite) avant une longue période sans symptôme.

Sur l’année écoulée, elle a déjà été traitée 2 fois pour des infections respiratoires basses. Elle présente un troisième épisode, avec pneumopathie infectieuse gauche (cf radiographie thoracique), pris en charge depuis 48h par AMOXICILLINE, prescrit par son médecin traitant.

Malgré la prise scrupuleuse de ce traitement à la posologie de 1 gramme matin midi et soir, la fièvre persiste ce qui l’amène aux urgences.

La patiente n’a pas voyagé dans les 6 mois précédents.

Cliniquement elle pèse 46 kg pour 159 cm. La saturation en air est à 94%. La fièvre est à 39°c. On retrouve un foyer de crépitants de la base gauche. La tension artérielle est à 12/8, la fréquence respiratoire à 16/mn. La patiente est bien vigilante.

Un angioscanner thoracique est réalisé. Il élimine une embolie pulmonaire et confirme le foyer alvéolaire de la base gauche.

Question 1

Que pensez-vous de l’antibiothérapie prescrite à domicile par le médecin traitant ?

Question 2

Le médecin de garde qui la prend en charge aux urgences vous appelle pour savoir quels sont les examens à visée infectieuse à réaliser avant de débuter une antibiothérapie de seconde ligne. Que répondez-vous ?

Question 3

Sa jeune sœur a également eu récemment des symptômes respiratoires avec toux, fièvre et dyspnée. Etant allergique aux pénicillines, elle a été traitée par un autre antibiotique que l’amoxicilline avec une rapide efficacité. Quel agent pathogène bactérien évoquez-vous alors ?

Question 4

Quel(s) antibiotique(s) recommandez-vous pour Mlle D ? Pour quelle durée ?

La patiente est traitée en ambulatoire et va mieux. Vous la revoyez à 4 semaines avec une radiographie des poumons et le scanner thoracique joint. Elle est très inquiète de devoir faire face à de nouvelles infections respiratoires et voudrait comprendre pourquoi elle est en situation de fragilité respiratoire.

Question 5

Sachant que les épisodes infectieux ont débutés dans l’enfance, quelles sont les 3 principales étiologies de dilatations de bronches à évoquer ?

Question 6

Quels sont les principes de prise en charge globale dans les dilatations de bronches ?

DOSSIER 2 :

Mr JZ, 42 ans, consulte au SAU pour une dyspnée évolutive depuis 2 jours.

Accueil IAO ECG à l’admission Il n’a aucun antécédent personnel notoire et ne prend aucun traitement. Il est cadre dans un cabinet de conseil et revient d’un déplacement en province en TGV il y a 4 jours. Il ne fume pas et n’a pas de consommation d’alcool excessive. En excellent état général, il pratique la course à pied plusieurs fois par semaine ainsi que le football occasionnellement.

Il a noté qu’il n’arrive plus à monter les deux étages de son immeuble depuis 48 heures. Au repos il n’est pas gêné. L’interrogatoire ne retrouve pas de toux, pas de crachats, pas de douleur thoracique. L’auscultation pulmonaire est normale, l’auscultation cardiaque aussi. Vous notez une petite asymétrie des mollets avec un œdème discret à gauche « côté des crampes ».

Question 1

Vous suspectez une embolie pulmonaire. Quel(s) examens proposez-vous pour confirmer ou infirmer le diagnostic en justifiant chacun d’eux.

Question 2

Compte-tenu du bilan biologique (ci-joint), vous avez demandé un angioscanner.

Interprétez cet examen.

Question 3

Dans quel cadre (hospitalier ou ambulatoire), décidez-vous de prendre en charge la patient ? Justifiez votre choix et précisez les grands axes de cette prise en charge.

Question 4

Rédigez l’ordonnance du traitement que vous proposez au patient ? Justifiez votre choix médicamenteux et précisez les quelques éléments d’éducation thérapeutique que vous donnez au patient.

Vous revoyez le patient en consultation. Le traitement est bien suivi, bien toléré. Il exprime son inquiétude concernant sa maladie et voudrait comprendre ce qui l’explique. Il demande aussi un bilan est nécessaire : son généraliste lui a parlé d’un scanner.

Question 5

Que lui répondez-vous ? Prescrivez-vous un bilan ?

Question 6

Le bilan prescrit est complétement normal. Le patient évolue très bien. Concernant le traitement, quels éléments pouvez-vous prendre en compte pour décider de l’interrompre ou de le poursuivre ?