Pneumologie, session 2019

Vous voyez pour la première fois en consultation Mr R., âgé de 65 ans, diagnostiqué BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive), fumeur actif à 30 PA, adressé par son médecin traitant pour aggravation progressive de sa dyspnée. Il est traité par indacatérol en monothérapie. Il n’est pas exacerbateur fréquent.

Question 1

Quelle est la définition spirométrique de la BPCO ?

Question 2

Chez ce patient, qui reste essoufflé malgré son traitement, le test de marche de 6 min réalisé en air ambiant montre une distance parcourue de 300 m, la saturation en O2 (SpO2) passe de 96% au repos à 90 % en fin de test avec une dyspnée qui passe de 2 à 7 sur l’échelle visuelle analogique.

Ses EFR sont les suivantes :

Théorique Mesuré % Interprétez ces EFR

Question 3

Que proposez-vous pour explorer cette dyspnée d’effort ?

Question 4

Le bilan montre que l’origine de la dyspnée est principalement respiratoire.

Quelle est votre attitude vis à vis du traitement inhalé de la BPCO ?

Question 5

Que proposez-vous comme prise en charge non médicamenteuse ?

Question 6

Que peut-on conseiller à titre préventif ?

Sujet : 2

Question 1

Vous suivez Madame X, âgée de 68 ans, pour un adénocarcinome pulmonaire métastatique sous pembrolizumab en 1ère ligne. Quelles sont les conditions pour pouvoir lui prescrire du pembrolizumab en monothérapie en 1ère ligne ?

Question 2

Madame X est traitée depuis 6 mois. Elle décrit l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort associée à une toux sèche. La SpO2 est à 88% en air ambiant.

Ses activités de la vie quotidienne sont très limitées. L’auscultation pulmonaire est normale. Elle est apyrétique ; il n’y a pas de syndrome inflammatoire biologique. Quelle pathologie devez-vous évoquer ?

Question 3

Quels examens proposez-vous pour étayer votre hypothèse ? Quelles mesures thérapeutiques proposez-vous si le diagnostic est confirmé ?

Question 4

Madame X a retrouvé son état respiratoire de base. Six mois plus tard, alors qu’une deuxième ligne de traitement par chimiothérapie a été débutée en raison d’une progression tumorale, Madame X se présente aux urgences pour une douleur thoracique brutale associée à une dyspnée aiguë. L’examen clinique objective une sensibilité du mollet droit. L’ECG s’inscrit en rythme sinusal à 110/min, sans signe ischémique. Les radiographies thoraciques ne

sont pas modifiées par rapport à celles effectuées une semaine auparavant.

Quel examen proposez-vous en première intention et pourquoi ?

Question 5

Le diagnostic le plus probable étant confirmé, quelle est la durée du traitement que vous entreprenez ?

Sujet : 3 Mme H., 45 ans, tabagique à 30 paquets-années, est amenée aux urgences pour hémoptysie. Elle ne rapporte aucun antécédent médical particulier.

Question 1

Quels critères de gravité de l’hémoptysie recherchez-vous ?

Question 2

Quel examen initial à visée diagnostique et étiologique demandez-vous ?

Question 3

La patiente présente une hémoptysie de moyenne abondance. Quelles sont les 4 principales étiologies à évoquer ?

Question 4

Voici une coupe de son scanner thoracique. Quel est votre diagnostic principal ?

Question 5

Vous avez mis en place une voie veineuse et une oxygénothérapie. La patiente continue à cracher du sang malgré un traitement vasoconstricteur, quel est le traitement de choix à ce stade? (une seule réponse)

Sujet : 4 Monsieur A, 35 ans, artisan boulanger depuis l’âge de 17 ans, se présente aux urgences vers minuit pour difficultés importantes à respirer depuis 3 jours alors qu’il est rentré de vacances depuis 5 jours. Il est inquiet. Ses symptômes ont été suffisamment sévères cette nuit pour le conduire aux urgences. Il a repris le travail depuis 2 jours.

A l’interrogatoire, le patient n’avait jamais consulté pour des problèmes respiratoires. Cependant, depuis 3 ans, il a informé son médecin traitant qu’il a le nez qui coule, éternue en salves et a les yeux rouges et larmoyant fréquemment, un peu plus au travail. Parfois il est essoufflé avec des sifflements respiratoires, mais n’en pas parlé à son médecin. Il était vraiment bien pendant les vacances.

Le patient n’a pas de fièvre et n’expectore pas. Il n’a pas de douleur thoracique.

Le patient a fumé entre 5 et 10 cigarettes par jour de l’âge de 18 ans à 26 ans.

Le patient n’a pris aucun traitement.

Le patient reprend sa respiration à chaque phrase. Il existe un tirage respiratoire. La fréquence respiratoire est à 20. Il existe des sibilants dans les deux plages pulmonaires, en particulier en expiration.

Question 1

Quel est le diagnostic le plus vraisemblable (une seule réponse)?

Question 2

Quels sont les trois examens complémentaires principaux que vous demandez en urgence ?

Question 3

Quel traitement proposez-vous en urgence ?

Question 4

Quelles sont les modalités de surveillance du traitement ?

Question 5

Quel est traitement proposez-vous lorsque le patient quitte les urgences après amélioration de son état clinique?

Question 6

Le patient est revu en consultation pneumologique 15 jours plus tard. Il juge son état bien meilleur mais n’a pas encore repris le travail. Comment apprécier l’état respiratoire du patient ?

Question 7

Quel est le bilan étiologique à faire chez ce patient en précisant les conséquences éventuelles socio-professionnelles ?