Neurochirurgie, session 2012

Une femme de 36 ans, conseillère dans un établissement bancaire, est admise aux urgences vers 22 heures pour une céphalée soudaine survenue la veille au cours d’un effort. A l’interrogatoire, vous apprenez que cette patiente se plaint de céphalées depuis de nombreuses années de type pulsatiles, hémi crâniennes, stéréotypées. Ces épisodes s’accompagnent parfois de « rétrécissement de la vision » et sont

précédés de points scintillants dans les yeux. Lors d’un épisode, elle a présenté des fourmillements dans le membre supérieur qui était comme « paralysé ». Mais cette fois-ci note-t-elle « c’est différent, inhabituel ».

Dans ses antécédents personnels, un tabagisme (40 paquets/années) et une hypercholestérolémie traitée sont notés. A l’examen clinique, vous remarquez une tendance à la somnolence, une imperfection des réponses aux questions et un ptosis gauche.

Question 1

:

Quel diagnostic évoquez vous devant ce tableau clinique récent ?

Question 2

:

Comment interprétez vous les épisodes antérieurs de céphalées ?

Question 3

:

Quels signes cliniques devez vous rechercher pour argumenter votre diagnostic ?

Question 4

:

Quels examens complémentaires demandez vous en urgence ?

Décrivez pour chacun d’eux les éléments objectifs en faveur de votre diagnostic ?

Question 5

:

Votre diagnostic étant confirmé par les examens précédents, quelle prise en charge médicale proposez vous en urgence ?

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Question 6

:

Quels sont les risques encourus dans les heures suivantes ?

Et comment les traiter ?

Question 7

:

Au 6éme jour après un traitement non compliqué de la cause, votre patiente présente une aggravation de la somnolence associée à un déficit fluctuant brachio-facial droit.

Quels types de complications évoquez vous ?

Quels examens complémentaires demandez vous ?

Question 8

:

Le TDM étant non contributif, quelles corrections thérapeutiques mettez vous en œuvre ?

Question 9

:

La famille vous interroge dès l’admission sur le pronostic de cette pathologie.

Pouvez vous donner le risque de mortalité : inférieure a 10%, entre 20 et 30 %, entre 40 et 50 %.

Question 10

:

Quels conseils doit on donner à la patiente pour la prévention secondaire et la surveillance après sortie de l’établissement ?