Médecine intensive-réanimation, session 2017

Sujet : exacerbation grave de BPCO M. X est un homme de 73 ans, présentant une BPCO post-tabagique compliquée d’insuffisance respiratoire chronique, dont la mesure des gaz du sang artériel à l’air ambiant à l’état stable indique : PaO2 : 62 mmHg, PaCO2 : 46 mmHg, pH : 7,38, bicarbonates : 26 mM/l. Un PaceMaker définitif a été posé il y a 3 ans en raison de troubles de conduction paroxystiques. Le patient est adressé au Service d’accueil des urgences

de votre hôpital à l’occasion d’une exacerbation.

La fréquence respiratoire est à 34 cycles /min, l’hémodynamique est conservée, la température est élevée à 38°3 C. l’expectoration est majorée et purulente. L’auscultation pulmonaire retrouve des sibilants diffus. Le patient est somnolent. Il n’y a pas de syndrome méningé ni de signe de localisation neurologique. La gazométrie artérielle sous oxygène (1L/min. sur lunettes nasales) retrouve: PaO2 : 56 mmHg,

PaCO2 : 65 mmHg, pH : 7,26, bicarbonates : 29 mM/l. L’ECG est électro-entrainé. Le ionogramme est normal en dehors d’une Kaliémie à 6,7 mmol/l et d’une réserve alcaline à 31 mmol/L.

La radiographie thoracique retrouve une distension thoracique, une absence de pneumothorax, une absence d’opacités parenchymateuses pulmonaires.

Question 1

Interprétez les résultats gazométriques.

Question 2

Citer les principales causes d’exacerbation de BPCO.

Question 3

Quel traitement médicamenteux à visée respiratoire mettez-vous en œuvre et selon quelles modalités ?

Question 4

Quel(s) traitement(s) symptomatique(s) à visée respiratoire faut-il entreprendre ? Précisez ses modalités ainsi que la structure d’hospitalisation où vous allez orienter ce patient.

Malgré cette prise en charge, l’état du patient s’aggrave. Il bénéficie alors d’une intubation oro-trachéale en séquence rapide.

Question 5

Décrivez de façon détaillée votre procédure d’intubation oro-trachéale (matériel, drogues, posologies).

Le patient est ensuite sédaté de façon continue et ventilé en mode assisté-contrôlé selon les modalités suivantes : volume courant 650 ml (12 ml/Kg de poids corporel idéal), fréquence : 20/min, rapport temps inspiratoire/temps expiratoire : 1/2, FiO2 : 100 %, PEEP : 10 cmH2O. La pression de pic est à 55 cmH2O ; la pression de plateau est à 28 cmH2O.

Question 6

Quel(s) est (sont) le(s) déterminant(s) de la pression de plateau ?

Question 7

Quel(s) est (sont) le(s) déterminant(s) de la pression de pic ?

Question 8

Qu’est-ce que la constante de temps ? Comment la calcule-t’on ?

Comment ce paramètre est-il modifié chez les patients BPCO sévères ?

Question 9

Quel paramètre ventilatoire simple doit être également mesurée chez ce patient profondément sédaté/curarisé ? Décrivez les principes de cette mesure.

Question 10

Quelles modifications des réglages du respirateur proposez-vous ?

Question 11

Ces nouvelles modalités ventilatoires s’accompagnent d’une hypercapnie jugée dangereuse. Quel(s) autre(s) moyen(s) est (sont)

utilisable(s) pour baisser la PaCO2.

Question 12

La pression artérielle chute brutalement. Cela s’accompagne d’une alarme de pression de pic. Quelle est votre hypothèse principale ?