Médecine intensive-réanimation, session 2013

Vous êtes appelé aux urgences de votre hôpital pour prendre en charge un homme de 78 ans :

Dans ses antécédents on note :

- HTA

- Arythmie complète par fibrillation auxiliaire (AC/FA)

- Adénome prostatique

- Cardiopathie ischémique avec stent depuis 3 ans Son traitement actuel comprend :

- Aspirine

- Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion

- Amiodarone

- Anti Vitamine K

- Diurétique de l’anse A votre arrivée le patient est marbré et présente :

- Une désorientation temporo-spatiale

- Pression artérielle 75/35 mmHg

- Pouls 125 / minute

- Fréquence respiratoire 25 /minute

- Saturation en Oxygène (SPo2) 94 % en air ambiant

- Score de Glasgow 14

- Température 39°5 L’auscultation pleuro-pulmonaire est normale, les bruits du cœur sont irréguliers, le rythme est rapide, sans signe d’insuffisance ventriculaire droite.

L’abdomen est sensible avec une douleur et une matité sus-pubienne.

Le patient reste confus sans déficit sensitivo-moteur, ni syndrome méningé.

La radio thoracique ne montre pas de foyer pulmonaire, l’ECG est en AC/FA rapide, sans signe de souffrance ischémique, le reste du bilan est en attente.

Sa femme nous apprend que son mari présente depuis quelques jours une dysurie avec brûlure urinaire.

Question 1

:

Quel est votre diagnostic et sur quels éléments vous basez vous ?

Question 2

:

Quelle est votre prise en charge initiale aux urgences ?

Suite au verso Le patient est admis en réanimation et malgré votre prise en charge, son état ne s’améliore pas, le bilan biologique retrouve :

- Créatininémie à 215 µmole /l (Normale< 110)

- Urémie à 23 mmole/l (Normale < 8 mmole/l)

- Kaliémie : 4,7 mmole/l (3,5 – 5,5)

- Lactatémie à 8 mmole/l (normale < 2,2 /l)

- Un syndrome inflammatoire biologique.

- Leucocyturie et Nitrites positifs à la bandelette urinaire.

Question 3

:

Quels types d’insuffisance rénale pouvez-vous évoquer, et quel(s) examen(s)

effectuez-vous ?

Question 4

:

Quels examens bactériologiques proposez-vous et discuter votre antibiothérapie initiale ?

Question 5

:

Le patient s’aggrave, vous le placez sous ventilation mécanique après sédation et sous catécholamines.

Sur quels éléments (cliniques, biologiques et monitorage hémodynamique) vous appuyez vous pour adapter la prise en charge de l’état hémodynamique du patient ?