Gynécologie obstétrique, session 2018

Sujet : N°1 Madame G .. Âgée de 34 ans n’a pas d’antécédent notable hormis une appendicectomie par cœlioscopie à l’âge de 18 ans. Elle pèse 60 kg pour 1m75. Son groupe sanguin est A rhésus positif. Elle se présente pour son échographie du 1er trimestre à 13 SA + 4 jours.

Question 1

L’échographie montre qu’il s’agit d’une grossesse gémellaire. Précisez la chorionicité par rapport au cliché suivant ? Quel est le signe échographique ici présent évocateur de ce type de placentation ?

Question 2

Précisez le rythme de la surveillance clinique avec le gynécologue- obstétricien ainsi que le rythme des échographies obstétricales pour ce type de grossesse gémellaire ?

Madame G.. se présente aux urgences gynécologiques d'une maternité de type 1 à 29SA + 6 jours pour des contractions utérines douloureuses depuis 2 heures. Elle ne rapporte pas de perte de liquide amniotique ou de saignement.

Les mouvements actifs fœtaux sont bien perçus.

Question 3

Décrivez votre examen clinique aux urgences obstétricales ?

Question 4

Quels examens paracliniques demandez-vous d'emblée ?

Vous évoquez le diagnostic de menace d’accouchement prématurée.

Question 5

Quelle est votre prise en charge ?

L’évolution est favorable.

Question 6

A quel âge gestationnel, faut-il programmer l’accouchement dans ce type de grossesse gémellaire (voir réponse question 1) ?

Question 7

Quelle voie d’accouchement proposez-vous ?

Question 8

Si une césarienne était programmée, quelles mesures thérapeutiques prophylactiques per-opératoires prenez vous ?

Question 9

Décrivez les conditions générales de l’accouchement si la voie basse est retenue.

Question 10

Après l’accouchement du premier jumeau que faites-vous ?

Le second fœtus est en présentation du siège. Les membranes ne sont pas rompues

Question 11

Que faites-vous pour l’accouchement du deuxième jumeau ?

Sujet : N°2 Une patiente de 51 ans consulte pour des métrorragies évoluant depuis quelques semaines. Elle vous parle de sa mère décédée d'un cancer du sein et d’une sœur chez qui a été diagnostiqué un cancer du sein à 45 ans, mais elle ne déclare aucun antécédent personnel particulier hormis une consommation régulière de tabac. Elle est ménopausée depuis 3 ans. Elle a 4 enfants de 3 pères différents, elle a eu son premier fils à 17

ans, et n'a pas vu de gynécologue depuis la naissance de sa dernière fille. Mais elle s'est fait prescrire par son médecin traitant une mammographie, qu'elle n'a toujours pas réalisée.

Question 1

L’interrogatoire vous indique des saignements faibles mais récidivants depuis plusieurs mois survenant souvent après un rapport sexuel. Quelle est votre hypothèse diagnostique privilégiée ?

La patiente apporte un vieux dossier dans lequel vous retrouvez les résultats d’un frottis cervical indiquant un frottis HSIL (high grade squamous lesion) effectué il y dix ans.

Question 2

L’absence de frottis depuis plus de dix ans vous parait anormale. Quelle (s) est (sont) la (les) recommandation(s) actuelle(s) en France en matière de dépistage du cancer du col ?

Question 3

Si vous aviez été le destinataire des résultats de ce frottis, qu’auriez- vous fait et argumentez ?

Parmi les documents que vous remet la patiente, il apparait qu’elle avait bénéficié d’une biopsie cervicale. Le compte rendu de l’examen histologique de la biopsie indique qu’il s’agissait d’une dysplasie de haut grade (CIN3)

Question 4

Quelle (s) aurait (aient) dû être le(s) traitement (s) de cette dysplasie sévère (CIN3) ?

Après votre interrogatoire minutieux, vous examinez la patiente. Le toucher vaginal perçoit un bourgeonnement du col. Vous avez fait une photographie de ce col. L’examen au spéculum confirme ce bourgeonnement.

Question 5

Que proposez-vous de faire à la patiente ?

Question 6

Pouvez-vous préciser les deux types histologiques les plus fréquents de cancer du col utérin et leur proportion respective ?

Question 7

La présence du virus HPV (papillomavirus) est indispensable mais non suffisante pour induire un cancer du col. Citez 5 cofacteurs de risque de cancer du col de l'utérus ?

Question 8

Quel est l’examen complémentaire prescrit en première intention afin d’apprécier l’extension loco-régionale de la maladie ? Quelles informations attendez-vous ?

Question 9

La tumeur mesure 5 cm sana atteinte paramétrilale ou vaginale . le bilan d’extension ne montre pas de métastases à distance. Quel est le stade FIGO ?

Question 10

Quelle prise en charge thérapeutique proposez-vous ?

Sa fille de 40 ans vient vous voir, inquiète, car elle a peur pour sa fille de 13 ans. Elle vous interroge sur la possibilité de prévention du cancer du col utérin.

Question 11

Que lui dites-vous sur la prévention du cancer du col ?