Rhumatologie, session 2018

Sujet : N°1 Madame B.61 ans a des douleurs des mains et des pieds évoluant depuis 1 an avec réveils nocturnes et dérouillage matinal d’une heure.

Elle consulte car elle a les doigts et les orteils « qui gonflent » depuis plus de 2 mois. Elle a été obligée d’enlever ses bagues. Elle a pris des traitements anti-inflammatoires non stéroïdiens qui la soulagent partiellement. Elle n’a pas d’antécédents médicaux particuliers en dehors d’une infection tuberculeuse à l’âge de 10 ans et l’interrogatoire ne retrouve pas de signes extra-articulaires. L’EVA activité est évaluée à

56/100.

A l’examen, elle a 18 articulations douloureuses et on note un gonflement des 2eme 3eme, 4eme et 5eme interphalangiennes proximales droites et gauches, des 2eme et 3eme métacarpo- phalangiennes (MCP) droites et 1ere et 2eme MCP gauches et des deux poignets ; la pression transverse des 2 avant pieds est très douloureuse et les métatarso-phalangiennes vous paraissent tuméfiées. Le reste de l’examen clinique est normal.

Le bilan biologique est le suivant: VS = 35 mm à la 1ère heure, CRP = 20 mg/l, hémoglobine = 11,8 g/dl, anticorps anti-CCP > 250UI et FR 134UI/ml. Radiographies des mains, des pieds et du thorax normales

Question 1

Quel est votre diagnostic ? Sur quels critères internationaux les plus récents pouvez vous supporter ce diagnostic ? Décrivez les?

Question 2

Quel est dans le bilan biologique, le marqueur le plus spécifique du diagnostic évoqué?

Question 3

Comment mesurez vous l’activité de la maladie chez cette patiente ?

Question 4

Vous envisagez un traitement par méthotrexate.

Quel est votre bilan pré-thérapeutique ?

Question 5

Prescrivez ce traitement sur une ordonnance ?

Question 6

Donnez les éléments de la surveillance clinique et biologique.

Question 7

La patiente est revue 2 ans plus tard. Le methotrexate a bien amélioré la symptomatologie mais depuis quelques mois elle semble échapper au traitement car son rhumatisme est à nouveau actif. De plus il existe une évolution radiologique sur les pieds et les mains et une coxite droite sur la radio du bassin actuellement peu douloureuse. Un traitement anti-TNF en association au méthotrexate est envisagé. Quel est le risque pour

cette patiente en particulier si un anti-TNF est prescrit ? Comment le prévenir ?

Question 8

Au bout 2 ans de traitement par un traitement associant methotrexate et (anti TNF), la patiente a un excellent résultat. Les signes cliniques et biologiques d’activité se sont nettement améliorés. Elle est considérée en rémission de sa maladie, mais sa hanche droite lui fait de plus en plus mal. Quel type d’intervention chirurgicale peut être proposé ? Quelle est la conduite à tenir vis à vis du traitement par anti-TNF à proposer

avant l’intervention chirurgicale ?

Sujet : N°2 CC-Arthrose (sur 100 points)

Une patiente de 70 ans vous consulte pour une douleur du pli de l’aine droite irradiant à la face antérieure de la cuisse évoluant depuis 6 mois.

Dans ses antécédents on retient une hypertension artérielle traitée par enalapril et un diabète non insulino-requérant traité par metformine.

L’examen clinique retrouve un poids à 82 kgs, une taille d’1m60. La marche est normale, le rachis est souple et indolore, la manœuvre du Léri est négative. Les mobilités des hanches sont les suivantes : flexion à 100° bilatérale, rotation externe à 30° bilatérale, rotation interne et abduction à 20° à droite contre 30° à gauche, adduction à 30° bilatérale.

L’examen neurologique est normal.

Son bilan biologique montre une numération-formule sanguine normale, une VS à 16 mm la première heure, une CRP à 4 mg/l, une créatininémie à 90 µmol/l soit une clairance à 57,2 ml/min/m2.

Question 1

Interprétez la mobilité articulaire.

Question 2

Interprétez la radiographie. Complétez le bilan radiographique.

Question 3

Quel est votre diagnostic ? Justifiez.

Question 4

Comment pouvez vous coter le handicap que peut entraîner cette pathologie ?

Question 5

Quels traitements pouvez-vous envisagez ou non pour cette patiente ?

Argumentez.

Question 6

Finalement, vous décidez de lui prescrire de la kinésithérapie. Rédigez son ordonnance.

Question 7

La patiente envisage finalement de se faire opérer. Quelles sont les principales complications précoces de la mise en place d’une prothèse totale de la hanche (hors complications anesthésiques)?