Néphrologie, session 2009

Un homme de 55 ans, consulte pour des œdèmes des membres inférieurs d’apparition récente depuis quelques semaines.

Dans ces antécédents, on retrouve une Hypertension artérielle, connue depuis 5 ans traitée par Diltiazem 200 mg/j.

L’examen retrouve :poids de 84 Kg ; PA 158/98 mmHg ; oedémes des membres inférieurs remontant jusqu’aux genoux ; examen pulmonaire : matité des deux bases, diminution du murmure vésiculaire bilatérale aux bases. Le reste de l’examen est sans particularités.

Echographie rénale : deux reins de taille normale sans dilatation des cavités.

Biologie :

Sang : Na 136mmol/l ; K 4,9 mmol/l ; HCO3 25mmol/l ; créatinine 130 umol/l ; Protides 49g/l ;

albuminémie 23 g/l ; vs 98mm 1ere heure ; Fibrine 7g/l ; cholesterol 10mmol/l ;

GB : 7000/mm3 ; Hb 14g/dl ; plaquettes 250000/mm3 ;

Urines : 750 ml/24h ; Protéines 6g/24h ; GR 2000/ml ; GB 1000/ml

Question 1

:

De quel syndrome est atteint ce patient ? (Justifier)

Question 2

:

A votre avis de quel ordre de grandeur serait sa natriurése (en mmol/24h)

Et pourquoi ?

Question 3

:

Quel traitement symptomatique du syndrome oedémateux mettez vous en route ?

Question 4

:

Sur quels critères jugerez-vous de son efficacité ?

Question 5

:

Quelle surveillance programmez vous ?

Question 6

:

Après fonte des œdèmes, vous faites une biopsie rénale qui montre : en optique, absence de prolifération cellulaire ; aspect épaissi, irrégulier des membranes basales glomérulaires ;

en IF : dépôts d’IgG entre la membrane basale glomérulaire et les podocytes.

Quel diagnostic faites-vous ?

Après 3 mois de traitement symptomatique, le patient revient vous voir. Le poids est subnormal à 75 Kg, de discrets œdèmes persistent ; PA 142/86 mmHg Protides 58g/l ; Albumine 24 g/l ; créatinine 140 umol/l ; K 4,1 mmol/l Urines : Protides 5g/24h

Question 7

:

Quel traitement néphroprotecteur mettez vous en route?

3 mois plus tard, le patient revient car il est « essoufflé » et il a craché un peu de sang ; il n’a pas de fièvre ; l’auscultation pulmonaire et cardiaque est normale ; PA 132/82 mmHg ; FC 98/mn ; il a eu quelques jours avant une douleur lombaire gauche et une hématurie macroscopique. La créatinine est à 200 umol/l

Question 8

:

a) Quel diagnostic suspectez vous, sur quels arguments ?

b) quels examens demandez vous ?

Question 9

:

Quelles sont les bases du traitement ?