Gériatrie, session 2013

Un homme de 83 ans a chuté à 2 reprises au cours de la semaine. Il s’agit d’un patient diabétique qui réalise lui-même le schéma à 2 injections d’insuline NPH 20 U le matin et 10 U le soir. Il est suivi pour une fibrillation atriale et est anticoagulé par warfarine 1 mg/j, une HTA traitée par perindopril 2,5 mg/j, amlodipine 10mg/j, et par l’ introduction récente d’hydrochlorothiazide 25 mg/j. Il est connu pour une cataracte

bilatérale pour laquelle il a refusé la chirurgie Le médecin traitant est appelé au domicile.

L’épouse rapporte que le patient prend de lui-même de l’oxazepam pour une anxiété.

Elle précise le déroulement des chutes. La première est survenue en pleine nuit alors qu’il quittait son lit pour aller uriner. La seconde chute est survenue dans l’escalier. Il a trébuché sur un carton.

L’examen clinique ne montre pas de déficit neurologique ni de signe de fracture. Le patient n’est pas algique mais ne répond pas toujours de manière adaptée aux questions. La TA est à 120/70.

Question 1

Quelles hypothèses peut-on formuler pour expliquer les chutes ?

Question 2

Le patient est adressé à l’hôpital. L’examen est inchangé. L’ECG confirme une fibrillation atriale à 80/min. La glycémie capillaire est normale.

Quel examen complémentaire demandez-vous en urgence (1 seul)  ?

Question 3

Cet examen est normal. Les résultats biologiques sont les suivants :

Natrémie : 150 mmol/L, kaliémie : 4,5 mmol/L, créatininémie 130 µmol/L, débit de filtration glomérulaire à 49mL/min (MDRD), urée 15 mmol/L, protidémie à 78 g/L, glycémie : 1,2 g/L (6,6 mmol/L). Hémoglobine : 15,0 g/dL, hématocrite 50%, INR :

2,2.

Analysez et interprétez ces résultats.

Question 4

Rédigez votre prescription pour les 24 premières heures (hors surveillance).

Question 5

Le patient est transféré en gériatrie. Il n’est plus confus. Les anomalies biologiques sont corrigées. Son poids est de 60 kg pour 180 cm. Le patient ne consomme que la moitié de ses plateaux. Quel est votre diagnostic ? Justifiez.

Question 6

Citez deux examens biologiques pertinents pour étayer votre diagnostic ?

Question 7

Vous le revoyez 3 mois après sa sortie de l’hôpital. Son épouse rapporte une aggravation des troubles de la mémoire et des épisodes de désorientation qui préexistaient à l’hospitalisation. L’ordonnance est identique à celle de sortie et une infirmière assure la bonne observance. Quels tests cognitifs de débrouillage réalisez- vous en consultation ?

Question 8

Quelles erreurs à cette évaluation vous orienteraient vers un trouble cognitif hippocampique ?

Question 9

Quel score module le montant de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) ?