Anesthésie-réanimation, session 2025

……2 cas cliniques…..

Dossier 1 Mr B. 71 ans, doit être opéré d’une colectomie transverse sous cœlioscopie avec anastomose colo-colique (durée estimée 3h) pour cancer colorectal diagnostiqué dans un bilan d’anémie et de perte de poids rapide (-15 kg en 6 mois).

La consultation d’anesthésie, réalisée 15 jours avant l’intervention retrouve :

▪ Examen clinique

- 115 Kg pour 181 cm (IMC 35)

- Pression artérielle : 135/80 mmHg,

- Fréquence cardiaque : 70 battements par minute

- Respiratoire : SpO2 à 96%, dyspnée d’effort grade 2, STOP BANG = 3

- Cardiovasculaire : absence de signe fonctionnel, ˂ 4 MET (2 étages)

- Ventilation/intubation : Mallampati : 3, pas d’antécédent d’IOT difficile, appareil dentaire (haut et bas) complet.

▪ Antécédents médicaux et chirurgicaux

- Tabagisme sevré depuis un an

- BPCO post-tabagique/ suivi en ville/ dernière prise d’antibiotique en février 2024

- Fracture de vertèbre L5/arthrodèse en 2008

- Fibroscopie bronchique

- Cholestéatome gauche en 2013

- Coloscopies : découverte de tumeur colique

- ASA 3

▪ Pas d’allergie connue

▪ Traitement en cours :

- Béclométhasone-Formotérol (Innovair) 200/6 μg/dose solution pour inhalation : 1 bouffée-0-1 bouffée

▪ Bilan paraclinique :

- Un électrocardiogramme sans anomalie

- Un bilan biologique comprenant une NFS avec hémoglobine à 9.6 g/dl, une ferritine à 85 µg/ml et un coefficient de saturation à 15%, un bilan d’hémostase normal et un ionogramme sanguin normal.

L’albuminémie est mesurée à 26 g/l pour une protidémie à 75g/l avec une pré-albuminémie à 0,1 g/L. Le débit de filtration glomérulaire est estimé à 110 ml/mn,

- Bilan EFS : groupe sanguin AB+

Question 1

Identifier les facteurs de risque de ce patient pouvant poser difficulté pendant l’induction de l’anesthésie générale et indiquez vos préconisations en regard ?

Question 2

A partir du bilan de ce patient quelle(s) anomalie(s) identifiez-vous ? Y-a- t-il une ou des mesures de correction à mettre en œuvre avant l’intervention ?

Question 3

Au cours de la prise en charge au bloc, l’équipe est confrontée à un abord vasculaire difficile. Cette constatation pouvait-elle être anticipée ? Si oui, comment ? Quelle est votre conduite à tenir ?

Question 4

Quels sont les principaux éléments de votre stratégie de prise en charge anesthésique au bloc opératoire ?

Question 5

Dans le cadre d’une stratégie de réhabilitation accélérée en chirurgie (RAC) du patient, quel monitorage hémodynamique est préconisé.

Décrivez l’algorithme qui vous permet de guider le remplissage ?

Question 6

Quels autres éléments propres à la chirurgie colo-rectale sont proposés dans les programmes de récupération optimisée ?

Question 7

On note un saignement brutal lors de la réalisation de la jéjunostomie.

Quelle est votre stratégie immédiate et en postopératoire ?

Question 8

Finalement un culot érythrocytaire est prescrit. L’IADE vous demande au décours de la réalisation du contrôle ultime pré transfusionnel (cf photo jointe), s’il est possible de transfuser. Que lui répondez- vous ?

Question 9

Le patient est finalement extubé, quels éléments d’optimisation ventilatoire postopératoire proposez-vous en SSPI ?

Question 10

A H3, le patient présente une agitation notable avec désaturation. Quels diagnostics pouvez-vous évoquer et quelles actions proposez-vous pour les confirmer ?

Question 11

A J5, le patient présente un épisode de frissons avec marbrures. Quelle principale complication recherchez-vous ? Quel examen prescrivez-vous et qu’en attendez- vous ?

Dossier 2 :

Le contexte : vous admettez en réanimation une femme de 68 ans, hypotendue malgré un remplissage de deux litres de cristalloïdes reçus alors qu’elle était au SAU (Service d’Accueil des Urgences). Les données à votre disposition sont les suivantes :

- Antécédent de chirurgie abdominale il y a 15 jours sur le colon transverse pour laquelle elle a reçu un traitement antibiotique pendant 7 jours

- Douleur abdominale aigue

- Fièvre modérée et fluctuante

- PAS : 70 mmHg ; PAM : 53 mmHg ; PAD : 35 mmHg

- Fréquence respiratoire : 31 cycles par minute

- Radiographie thoracique de face : surcharge des bases pulmonaires Vous pensez à une infection intra-abdominale compliquée d’un choc septique

Question 1

Quelle est la définition du choc septique ? Comment qualifieriez-vous le degré de prise en charge ?

Question 2

Quel biomarqueur est nécessaire pour affirmer le diagnostic et quelle valeur confirme le diagnostic ? Quel est son intérêt ?

Question 3

Quelle est votre conduite à tenir thérapeutique urgente à visée infectiologique, dans le contexte décrit plus haut?

Question 4

Pratiquez-vous à ce stade un examen à visée microbiologique supplémentaire et si oui lequel et dans quelles conditions ?

Question 5

Quel est votre objectif initial en termes de pression artérielle moyenne ?

Question 6

Après un remplissage vasculaire adapté, quelle est la stratégie en termes de vasopresseur de première et seconde ligne ?

Question 7

Quel traitement adjuvant à visée hémodynamique mettre en place si le choc persiste ?

Question 8

Comment surveiller à l’aide d’un examen clinique la réponse aux traitements ?

Question 9

Quel biomarqueur d’oxygénation peut refléter un débit cardiaque inadapté dans le cadre du choc septique ? Quels sont ses 4 déterminants ?

Question 10

Quel est le calcul de la pression artérielle pulsée et que reflète-t-elle en terme hémodynamique ?

Question 11

Quel type de médicament utiliser en cas de défaillance myocardique dans le cadre du choc septique ?

Question 12

La patiente présente des critères de syndrome de détresse respiratoire aigüe (SDRA), quelles seront vos prescriptions concernant le réglage du ventilateur ?