Psychiatrie, session 2019

Vous êtes praticien hospitalier dans un service de psychiatrie adulte.

Vous avez été appelé(e) pour réaliser l’examen d'entrée d'un patient.

Vous lisez au préalable le dossier de ce patient et vous comprenez que ce jeune homme de 25 ans a été amené par la police aux urgences car il voulait agresser le gérant des pompes funèbres avec un grand sabre tout en criant et en tenant des propos incohérents.

Vous retrouvez également dans ce dossier un courrier récent mentionnant que le patient souffre de schizophrénie et qu'il a bénéficié de plusieurs hospitalisations avec une bonne réponse aux traitements mais avec un arrêt rapide du suivi après chaque hospitalisation.

L'équipe infirmière vous rappelle et vous demande de venir tout de suite car le patient est agité.

A votre arrivée dans l’unité vous entrez dans la chambre du patient. Ce dernier fait les cent pas, il crie de toutes ses forces et dit qu’il veut sortir de l’hôpital. Il explique qu'on ne comprend pas l'enjeu et qu'il faut qu'il sorte immédiatement pour finir son combat contre "l'armée du mal venant de l'au-delà".

Question 1

A votre avis quelle est la modalité d’hospitalisation de ce patient ?

Pouvez-vous préciser son cadre légal ?

Qu’est ce qui justifie cette modalité d’hospitalisation ?

Question 2

Quelle est votre conduite à tenir pour cette situation aigue ?

Question 3

Quel examen paraclinique doit être réalisé avant l’introduction du traitement médicamenteux dans cette situation aiguë ?

Que recherchez-vous ?

Vous revoyez le patient le lendemain matin. Votre prise en charge a été efficace, vous voyez alors ce patient en entretien.

Le patient vous dit alors qu'il est hospitalisé par erreur, il explique en effet être un prophète comme Mahomet, Moïse, Jésus, Jacob et Isaïe.

Il interrompt brusquement sa liste pour vous demander si vous connaissez Isaïe. Il vous décrit Isaïe comme étant petit (montre une taille avec ses doigts) et bleu. Il s'arrête brusquement puis reprend la parole au bout d'une minute pour vous dire qu'il vient de demander à Isaïe s'il pouvait enlever le voile devant vos yeux pour vous permettre de voir l'au- delà mais qu'il a refusé. Il revient sur les faits qui l'ont amené à l'hôpital

et explique qu'il a vu la réalité s'ouvrir en deux et qu'il a pu voir l'au-delà où une guerre se prépare. Les esprits de l'au-delà lui ont expliqué pendant de nombreuses heures qu'il devait protéger la réalité, il est alors sorti avec son sabre pour mener cette guerre.

Question 4

Faites l'analyse sémiologique du texte

Question 5

Quelle prise en charge organisez-vous durant cette hospitalisation ?

Question 6

L’observance du patient a toujours été problématique.

Comment pouvez-vous adapter sa prise en charge ?

Sujet : 2 Vous êtes psychiatre de garde aux urgences. Vous recevez Quentin, 15 ans, amené par sa mère. Cette dernière vous explique avoir été appelée dans l’après-midi par l’infirmière du lycée car Quentin aurait fait un malaise en classe. Paniqué, il aurait soudainement interrompu le professeur pour lui dire qu’il ne se sentait pas bien et qu’il pensait qu’il lui arrivait quelque chose de grave. L’infirmière aurait constaté une pâleur,

des sueurs et des tremblements. Lorsque la mère de Quentin est venue le chercher, elle a trouvé son fils épuisé. Celle ci vous semble très inquiète. Quentin est assis en salle d’attente, il semble angoissé mais n’est pas agité. L’examen physique réalisé est normal.

Question 1

Quelles sont les premières mesures de votre prise en charge ?

Question 2

Quel(s) est (sont) le(s) argument(s) qui vous oriente(nt) vers le diagnostic d’attaque de panique ?

Quentin s’apaise finalement. Votre examen vous permet d’écarter une cause non-psychiatrique à ses symptômes.

Au cours d’un entretien plus approfondi, vous apprenez que Quentin est fils unique et que ses parents se sont séparés il y a deux ans. En larmes, il vous explique qu’il n’en est pas à son premier épisode de poussée d’angoisse subite : « D’habitude, je me débrouille pour qu’on ne les remarque pas. Sinon, les gens de la classe se moquent de moi. Il n’y a que ma copine qui est au courant. » Quentin a arrêté le judo depuis la

rentrée car il n’y prend plus plaisir et de peur de faire ces « crises » en public, la 4eme en 3 semaines. Il dit ne plus beaucoup sortir de chez lui, et préférer regarder des vidéos sur internet. Ses résultats scolaires sont stables.

Question 3

Quels sont les deux diagnostics psychiatriques que vous pouvez évoquer à ce stade ? Lequel est le plus probable (justifier).

Question 4

Inquiet, Quentin vous demande un traitement qui puisse le guérir.

Que proposez-vous ?

Suite à vos explications, Quentin s’effondre. Il explique qu’il ne pourra pas attendre plus longtemps, et qu’il ne supportera pas une nouvelle crise d’angoisse. Il ajoute : « Je préfère encore mourir plutôt que d’avoir à vivre encore ça ».

Question 5

Que recherchez-vous après ces propos tenus ?

Votre examen confirme la gravité de la situation, vous posez une indication d’hospitalisation. Vous en informez les parents qui refusent la prise en charge malgré les risques et votre insistance. Les manifestations d’anxiété de Quentin se majorent rapidement devant le refus des parents.

Question 6

Quelle attitude adoptez vous (une seule réponse possible) ?