Pneumologie, session 2014

Mme G, 78 ans, consulte aux urgences pour hémoptysie et dyspnée.

Elle a comme principaux antécédents :

- une tuberculose pulmonaire en 1948 traitée par pneumothorax à droite

- une hypertension artérielle et une coronaropathie pour lesquelles elle reçoit de l’aspirine, un bêta bloquant, un antagoniste des récepteurs de type II de l’angiotensine Elle fume 15 cig/j en moyenne depuis l’âge de 18 ans. Elle est retraitée, travaillait comme secrétaire médicale. Elle pèse 48 kg pour 1m 65. Elle a perdu 5 kg au cours des 5 dernières années.

Elle signale que, dans la vie courante, elle est essoufflée à la marche rapide à plat ou la marche normale en montée. Elle tousse et crache quotidiennement « depuis toujours ».

Depuis 48 heures, la dyspnée s’est accentuée ; elle survient à la marche lente en terrain plat. Il existe également des stries hémoptoïques dans des expectorations muco-purulentes (ce qui est leur aspect habituel) et plusieurs expectorations faites de sang pur rouge qui se reproduisent à son arrivée.

Le murmure vésiculaire est globalement diminué. La température est à 38,2°C.

Question 1

Quels éléments recherchez-vous à l’interrogatoire et à l’examen clinique pour évaluer la gravité de l’hémoptysie ?

Question 2

Quel bilan pré-thérapeutique de l’hémoptysie effectuez-vous dans les 24 premières heures ?

SUITE AU VERSO

Question 3

Quelles sont les premières mesures thérapeutiques (médicamenteuses et non médicamenteuses) que vous envisagez, sachant que vous avez conclu à une hémoptysie grave.

Question 4

Quelques heures après l’admission, l’hémoptysie est tarie. Citez les 5 causes d’hémoptysie chez cette ancienne tuberculeuse.

Question 5

Le bilan met en évidence une tuberculose active. Quel bilan pré- thérapeutique prescrivez vous ?

Question 6

Le bilan pré-thérapeutique est normal, quel traitement proposez-vous ?

Indiquez les molécules (avec les posologies en mg/kg), la durée du traitement et les modalités de prise.

Question 7

Indiquez sans les détailler les mesures d’accompagnement et de surveillance.

Question 8

A 1 mois, vous recevez ce bilan : ASAT (SGOT) = 300 UI/L (normes :

<35 UI/L), ALAT (SGPT) = 450 UI/L (normes <50UI/L). Que proposez vous ?

Question 9

Six mois plus tard, la patiente est toujours essoufflée à la marche en montée ; une exploration fonctionnelle respiratoire est réalisée.

Interprétez ces résultats.

Pré béta2 mimétique Post béta2 mimétique Norme Mesuré % Normes Mesuré différence % normes CV (L)

2,14 1,05 VEMS (L)

1,62 0,47 0,48 VEMS/CVF (%)

73,47 55,26 55,85 VEMS/CVL (%)

45,11 DEM25-75 (L/s)

2,15 0,33 0,43 VR (L)

2,15 1,73 CPT (L)

4,64 2,80 VR/CPT (%)

46,47 61,56

Question 10

Les gaz du sang en air ambiant retrouvent pH 7,42, PO2 = 62 mmHg, PCO2 = 44 mmHg, bicarbonates = 25 mmol/L, satO2 =93%. Quelle prise en charge thérapeutique de cette insuffisance respiratoire proposez vous ?