Néphrologie, session 2015

Monsieur N, 52 ans, se présente aux Urgences pour fièvre et asthénie.

Ce patient, aux antécédents de tabagisme actif à 25 PA et d’HTA essentielle traitée par énalapril 20mg/j (Rénitec), a présenté il y a 6 jours, une toux fébrile avec expectoration striée de sang, ayant conduit le médecin traitant à la prescription d’amoxicilline (2 g/j), sans efficacité. Un bilan biologique complet, fait au début du traitement, retrouvait une fonction rénale normale (créatinine à 86 µmol/l).

L’examen clinique retrouve une pression artérielle à 140/80 mm Hg, une FC à 85/min, une température à 38,5 C°, une perte de poids de 3 kg en 10 jours, la diurèse est de 1 litre par jour. L’auscultation pulmonaire révèle des crépitants bilatéraux, prédominant à la base G, il n’y a pas de dyspnée ni de désaturation. L’interrogatoire ne retrouve que des simples arthralgies diffuses, exacerbées depuis quelques jours.

Bandelette urinaire : prot : +, hématies : +++, leuco : ++, nitrites : 0.

L’échographie rénale est normale.

La biologie montre :

NFS-plaquettes : GB : 8500/mm3 Hb : 10,5 g/dl Plt : 210.000/ mm3 PNN 5600/ mm3, Lymphocytes 950/ mm3, Eosinophiles 800/ mm3 Ionogramme plasmatique :

Na+ : 138 mmol/l Urée : 28 mmol/l K+ : 6,9 mmol/l Créatinine : 375 µmol/l Cl- : 98 mmol/l Protides : 74 g/l HCO3

- : 18 mmol/l Glycémie : 6 mmol/l Ca++ : 2.2 mmol/l CRP : 86 mg/l Ionogramme urinaire :

Na+ : 34 mmol/l Urée : 75 mmol/l K+ : 12 mmol/l Créatinine : 3,4 mmol/l Protéinurie : 0,7 g/l

Question 1

Quels sont les arguments en faveur d’une insuffisance rénale aigue organique ?

Question 2

Quelle est l’urgence ionique pour le moment ? Quelle conduite à tenir proposez-vous sur le plan symptomatique ?

Question 3

Quelles sont les causes d’insuffisance rénale aigue avec hyper- éosinophilie?

A l’examen clinique, vous trouvez quelques taches purpuriques sur les jambes et une rhinite croûteuse que le patient présente depuis quelques mois .

Question 4

Quel est votre diagnostic étiologique ? Quels examens complémentaires confirment le diagnostic et quels en sont les résultats ?

Question 5

Quels sont les principes thérapeutiques dans cette pathologie ?

Malgré le traitement adapté, le patient va garder une insuffisance rénale chronique à distance (3 mois) de l’épisode aigu, avec une créatinine à 290 µmol/l, correspondant à un DFG estimé à 21 ml/min/1.73m2. Sa tension artérielle est désormais à 155/95 mm Hg et ses examens biologiques montrent :

Ionogramme plasmatique :

Na+ : 139 mmol/l Urée : 28 mmol/l K+ : 5,3 mmol/l Créatinine : 290 µmol/l Cl- : 105 mmol/l Protides : 65 g/l HCO3

- :19 mmol/l Glycémie : 6,8 mmol/l Calcémie : 1,9 mmol/l Phosphorémie : 2,1 mmol/l Bilan lipidique :

Cholestérol total : 2,8 g/l LDL : 1.9 g/l Triglycérides : 2,5 g/l NFS-plaquettes :

Hb : 9,5 g/dl VGM : 823 GB :5.400/mm3 Plt : 240.000/mm3 Ionogramme urinaire :

Na+ : 170 mmol/24h Urée : 400 mmol/24h K+ : 51 mmol/l24h Créatinine : 12,4 mmol/24h Protides : 3,3 g/24h

Question 6

Détaillez les interventions thérapeutiques proposées au plan ionique.

Question 7

Estimez les apports quotidiens de ce patient en protéine et en chlorure de sodium.

Question 8

Quelles sont les mesures de néphroprotection que l’on doit initier en plus du traitement étiologique ? Avec quels objectifs ?

Question 9

Y a-t-il une indication à initier un traitement par érythropoïétine et à quelles conditions ?