Néphrologie, session 2011

Une femme de 35 ans consulte en néphrologie pour insuffisance rénale chronique. Elle n’a pas d’antécédent personnel particulier à l'exception de deux grossesses (G2P2) menées à terme sans complication. Elle fume 10 cigarettes par jour depuis 15 ans. Elle ne prend aucun médicament. Son médecin traitant vous précise dans son courrier qu’elle a régulièrement des pressions artérielles supérieures à 140/90 mmHg ces derniers mois. A l’interrogatoire,

vous apprenez que son père est actuellement en dialyse à l’âge de 65 ans, et que sa grand- mère paternelle est morte d’urémie vers 55 ans. A l’examen clinique, vous notez :

- Pression artérielle assise égale à 140/90 mmHg au repos

- Fréquence cardiaque 85/min

- Poids 62 kg, taille 1m68

- Palpation de l’abdomen et des fosses lombaires: 2 gros reins palpables, bosselés.

Elle vous montre des examens biologiques prescrits par son médecin généraliste :

- Na 138 mmol/L K 4,3 mmol/L HCO3 25 mmol/L

- Ca 2,37 mmol/L Phosphore 1,09 mmol/L

- Urée 10 mmol/L Créatinine 150 μmol/L (Débit de filtration glomérulaire estimé selon MDRD 36 mL/min/1,73m2)

- Protéinurie des 24 heures 0,2 g

- Hb 12g/dL

- Antériorité en 2007 : créatinine 130 μmol/L 1- Quelle étiologie d’insuffisance rénale chronique suspectez-vous ? Sur quels arguments ? Quel examen prescrivez-vous pour confirmer le diagnostic ? Quels résultats en attendez-vous ?

2- Quelle atteinte extra-rénale de cette maladie devez-vous impérativement rechercher à l’interrogatoire ? Quel examen proposeriez vous en cas d'interrogatoire évocateur ?

3- Quel est le stade de l’insuffisance rénale de votre patiente ?

4- Quels sont les moyens thérapeutiques et les objectifs à atteindre pour ralentir l'évolution de l'insuffisance rénale chronique chez cette patiente ?

Malgré toutes ces bonnes mesures, la néphropathie évolue progressivement et 5 ans plus tard votre patient a le bilan biologique suivant :

- Na 140 mmol/L K 5,1 mmol/L HCO3 20 mmol/L

- Ca 2,15 mmol/L P 1,90mmol/L ; 25 OH D3 10ng/ml (N < 30 ng/ml) ; PTH 120pg/ml (N < 60 ng/ml)

- Urée 20 mmol/L Créatinine 220 μmol/L (Débit de filtration glomérulaire estimé selon MDRD 23 mL/min/1,73m2)

- Hb 9.5g/dL VGM 80 fl La pression artérielle est à 128/78mmHg sous trithérapie antihypertensive.

5) Quel est vraisemblablement le mécanisme de l’hypocalcémie ? Quel traitement proposez vous compte tenu des chiffres de calcémie et de phosphorémie, justifiez ?

6) Quels examens demandez-vous pour compléter l'évaluation de l’anémie ?

Proposez-vous un traitement pour cette anémie et quels sont les objectifs thérapeutiques ?

7) Compte tenu de la progression de l'insuffisance rénale chronique, quelles mesures complémentaires prenez-vous ?

Quelques années plus tard, alors qu’elle doit bientôt débuter la dialyse, son mari âgé de 55 ans se propose de lui donner un rein.

8) Est-ce légalement possible ? Quel bilan immunologique réalisez vous ? Quels résultats pourraient contre indiquer ce projet ?