Hépato-gastro-entérologie, session 2020

Question 1

Une femme, âgée de 30 ans, se présente aux urgences pour des douleurs abdominales de l’hypochondre droit et une fièvre à 39°C depuis 24 H. Elle n’a pas d’antécédent en dehors d’une hypercholestérolémie traitée et d’une grossesse menée à terme 3 mois auparavant. Elle rapporte une consommation occasionnelle d’alcool. On note un ictère conjonctival. Les examens biologiques montrent :

Hémogramme : leucocytes= 20 G/L ASAT=8N ; ALAT =4N ; Phosphatases alcalines=3N ; GT=4N Bilirubine conjuguée = 50 µmol/l Protéine C réactive = 200 mg/L ; Créatininémie = 170 µmol/L

Question 1

Précisez les éléments cliniques de gravité que vous recherchez (détaillez) ?

Question 2

Quel examen d’imagerie demandez-vous en urgence ? Justifiez ce choix.

Question 3

Les explorations radiologiques révèlent une vésicule biliaire lithiasique sans complication, une voie biliaire principale dilatée à 15 mm.

Quel diagnostic évoquez-vous ?

Question 4

L’évolution clinique est marquée par l’installation d’une hypotension artérielle avec une pression artérielle moyenne à 60 mmHg et une tachycardie régulière.

Quelle prise en charge en urgence proposez-vous ?

Question 5

Quelles sont les différentes possibilités de drainage des voies biliaires dont vous disposez ? Justifiez.

Laquelle de ces possibilités de drainage privilégiez-vous ? Quelles sont les principales complications de ce geste de drainage ?

Question 2

Un homme de 67 ans est amené par les pompiers aux urgences pour une hématémèse. Dans ses antécédents, on note une cardiopathie ischémique avec pose d’un stent actif il y a 2 ans. Son traitement habituel comporte de l’aspirine et du Bisoprolol. A l’interrogatoire, le patient signale la prise concomitante d’ibuproféne depuis quelques jours en raison de lombalgies.

A l’arrivée, ses constantes hémodynamiques et l’examen clinique révèlent une tension artérielle à 90/50 mmHg, une fréquence cardiaque à 92/minute, une saturation en oxygène normale, une pâleur cutanéo- muqueuse, une dyspnée au moindre effort. L’examen abdominal est sans particularité. Le toucher rectal met en évidence du méléna sur le doigtier. Son poids est stable. Le test Hemocue estime l’hémoglobine à 7

g/dl. L’électrocardiogramme est normal

Question 1

Quel diagnostic vous parait le plus probable?

Question 2

Quelle prise en charge diagnostique et thérapeutique en urgence proposez-vous?

L’endoscopie digestive haute met en évidence un ulcère ovalaire de 7 mm de l’antre avec un fond fibrineux et la présence d’un vaisseau visible.

Question 3

Précisez le stade de l’ulcère, selon la classification de Forrest et le risque de récidive hémorragique correspondant ?

Question 4

Citez les différentes possibilités de gestes hémostatiques dont vous disposez au décours de la gastroscopie ?

Question 5

Au terme de la gastroscopie d’hémostase, quelle surveillance clinico- biologique proposez-vous ?

Question 6

L’évolution est marquée par une récidive hémorragique à 48 h. Les constantes hémodynamiques sont stables.

Que proposez-vous dans cette situation ?

Question 7

Les suites sont marquées par une nouvelle récidive hémorragique extériorisée sous forme de méléna associée à une hypotension artérielle (pression artérielle moyenne à 60 mmHg) et une tachycardie.

Que proposez-vous alors pour contrôler l’hémorragie digestive ?

Question 8

Envisagez-vous un contrôle de la gastroscopie à distance et si oui, avec quels objectifs ?

Question 3

Vous recevez aux urgences un patient de 52 ans, pour un ventre gonflé.

Il ne se plaint d'aucun autre symptôme. Il se sent ballonné depuis une semaine mais son ventre a clairement augmenté de volume depuis hier selon ses dires. Il est originaire de côte d'Ivoire, vit en France avec sa femme et ses 4 enfants depuis 1992.

Il n'a jamais été malade.

A l’examen clinique, Il est apyrétique, TA : 100/60 mmHg, fréquence cardiaque 85/min, saturation normale.

Question 1

Vous l'examinez, mais pour orienter votre interrogatoire et votre examen clinique, quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques ?

Question 2

Vous demandez une échographie abdominale pour avancer.

Que montre la flèche, que montre l’étoile?

Question 3

Quel geste devez-vous réaliser à ce stade et quelles analyses allez-vous demander ?

Question 4

Voici l'aspect de différents liquides d'ascite prélevés chez 3 patients.

Comment qualifiez-vous la nature des liquides 1, 2 et 3 ?

Question 5

Le liquide que vous avez prélevé a l’aspect du pot N°1 issu de la

Question 4

Il contient 1000 éléments/mL dont 250 leucocytes. Il n'y a pas de germe à l'examen direct. Le taux de protides dans l'ascite est de 12 g/L.

Est-ce un exsudat ou un transsudat ? Le liquide est-il infecté ?

Question 6

Au vu de ce résultat, vous décidez de réexaminer votre patient.

Effectivement, il existe un ictère conjonctival et une circulation veineuse collatérale que vous n'aviez pas remarquée initialement, des ongles blancs et une érythrose palmaire.

A ce stade, pouvez-vous conclure au diagnostic de cirrhose ?

Question 7

Les examens biologiques confirment le diagnostic positif de cirrhose avec une hyperbilirubinémie conjuguée à 48µmol/L, une hypoalbuminémie à 30 g/L, une thrombopénie à 120G/L et un taux de prothrombine à 60%.

Quels sont les 2 scores pronostiques associés au pronostic du cirrhotique ? Le(s)quel(s) pouvez-vous calculer avec les éléments cliniques et biologiques qui vous sont fournis ?

Question 8

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques étiologiques ?

Question 9

Les sérologies virales retrouvent des anticorps anti-VHA totaux positifs, un Ag HBs positif, des anticorps anti-HBc positif de type IgG, une charge virale B faiblement positive, des anticorps anti-VHC totaux négatifs.

Décrivez votre attitude thérapeutique immédiate et votre surveillance pour les 6 prochains mois.