Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, session 2013

Question 1

Une patiente de 56 ans vous est adressée en urgence pour un tableau de pleurésie purulente gauche. Dans ses antécédents, pas de tabac mais hypercholesterolémie traitée, un cancer du rein gauche opéré il ya 7 ans (néphrectomie élargie à la surrénale, à la graisse périrenale et au pilier gauche du diaphragme du fait d’adhérences tumorales) en rémission complète et une hystérectomie pour fibromes.

Depuis 10 jours vomissements de plus en plus importants et depuis 2 jours, fièvre à 38,5°C et douleurs de l’hypochondre gauche motivant une hospitalisation aux urgences de l’hôpital de proximité. La radiographie thoracique retrouve un volumineux épanchement pleural qui motive la pose d’un drain thoracique qui ramène 1,5 litre d’un liquide louche, purulent. Le scanner après drainage retrouve un parenchyme pulmonaire normal en dehors d’une atélectasie du lobe inférieur gauche

refoulé par un volumineux abcès dans le cul de sac diaphragmatique gauche.

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Question 1

Quel diagnostic évoquez-vous ?

Question 2

Quel bilan est nécessaire pour confirmer le diagnostic ?

Question 3

Quel traitement proposez-vous ?

Question 4

Y a-t-il une indication chirurgicale en urgence ?

Question 5

Quelle voie d’abord chirurgicale ?

Question 6

Quelle technique chirurgicale ?

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Question 2

Prise en charge du rétrécissement aortique

Question 1

Quels sont les critères cliniques de gravité du rétrécissement aortique avec la survie moyenne associée ?

Question 2

Quels sont les étiologies les plus fréquentes ?

Question 3

Pour évaluer le risque opératoire de votre patient, vous utilisez l’EuroSCORE II. Citez les différents critères de l’EuroSCORE II ?

Question 4

Quels sont les critères échographiques posant l’indication opératoire d’un rétrécissement aortique ?

Question 5

Quelles sont les techniques de protection myocardique que vous pouvez envisager ?

Question 6

Citez les différents substituts valvulaires pour le remplacement valvulaire aortique ?

Question 7

Lors du sevrage de la circulation-extracorporelle après le remplacement valvulaire aortique, une défaillance ventriculaire gauche apparaît brutalement. Quels diagnostics évoquez-vous ?

Question 8

Dans le contexte de la Question 7, décrivez votre attitude en fonction des différentes étiologies rapportées à la Question 7.

Question 9

Après la réalisation de votre geste de la Question 8 et malgré un support inotropique et vasopresseur optimal, la défaillance ventriculaire gauche perdure et ne permet pas le sevrage de la circulation extra-corporelle. Que faites-vous ?

Question 10

Finalement après votre prise en charge, l’évolution est favorable. Le patient est réadmis 4 ans après avec un diagnostic d’endocardite infectieuse sur le substitut valvulaire aortique. Quels sont les critères pour une prise en charge chirurgicale en urgence ?