Anesthésie-réanimation, session 2011

Un patient âgé de 75 ans, 80 kg, 175 cm, ayant comme antécédents un infarctus du myocarde en 2005, une insuffisance cardiaque chronique (NYHA 3), une insuffisance rénale chronique (créatininémie à 220 mcmol/l), un diabète non insulino-dépendant sous régime seul, doit bénéficier d’une endartérectomie carotidienne droite pour une sténose symptomatique (accident ischémique transitoire 1 mois auparavant). Le patient est traité par

bisoprolol 5 mg/jour (matin), aspirine 160 mg (midi), ramipril 2,5 mg, (le soir), atorvastatine 40 mg (le soir).

1. A partir des données de l’énoncé, comment évaluez-vous le risque de complications cardiovasculaires périopératoires ? Argumentez.

2. Que recherchez-vous sur l’électrocardiogramme pré-opératoire ?

3. Quelle est votre stratégie pré-opératoire (maintien versus arrêt / délais) pour chacun des traitements chroniques ? Argumentez vos décisions.

Le protocole anesthésique a comporté : étomidate 30 mg, rémifentanil en AIVOC (cibles entre 2-5 ng/ml), rocuronium 40 mg (injection unique pour l’intubation) avec un entretien par rémifentanil et sévoflurane (concentrations télé-expiratoires entre 0,8, et 1,2 %). La chirurgie s’est déroulée sans incidents et le patient a été extubé et transféré en salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) avec oxygène par lunettes nasales à 2l/min. L’analgésie a été

réalisée avec un bloc cervical superficiel (ropivacaïne 100 mg). Vingt minutes après l’arrivée en SSPI, l’infirmière vous appelle pour une valeur de SpO2 à 85 %.

4. Quelles étiologies évoquez-vous ? Comment faites-vous le diagnostic positif pour chacune des étiologies évoquées ? Quelles mesures thérapeutiques proposez- vous pour chacune des étiologies ?

5. Vous évoquez, entre autres diagnostics, un surdosage en médicaments utilisés pour l’anesthésie. Comment pouvez-vous antagoniser (précisez les médicaments et les doses), pour ce cas précis, les effets des médicaments anesthésiques? Quels sont les mécanismes d’action des produits utilisables ? Quels sont leurs effets secondaires ?

6. Principes de monitorage de la curarisation/ décurarisation. Quels sont les critères qui permettent d’affirmer une décurarisation de qualité ?